의료급여 1종·2종 차이와 지원 범위를 한 번에 정리하기

의료급여는 기초생활보장 수급자와 일부 차상위계층에게 제공되는 공적 의료보장 제도입니다. 건강보험 가입이 어려운 취약계층에게 의료비를 대신 부담해 주는 제도이기 때문에, 1종·2종 구분과 본인부담률, 장기입원 기준을 이해하면 병원비 걱정을 훨씬 줄일 수 있습니다.

이 글에서는 의료급여 1종과 2종의 차이, 실제로 병원·약국을 이용할 때 본인부담이 어떻게 달라지는지, 장기입원 시 어떤 기준이 적용되는지까지 구조적으로 설명합니다.

의료급여 제도 기본 구조

의료급여는 국민건강보험에 가입하기 어려운 저소득층을 위해 국가와 지자체가 의료비를 대신 부담하는 제도입니다. 대상자는 크게 다음과 같이 나뉩니다.^①

• 국민기초생활보장 수급자
• 타 법률에 따라 보호가 필요한 사람(이재민, 노숙인, 국가유공자 일부 등)
• 행려환자 등 지방자치단체가 보호하는 사람

이 가운데 소득·건강 상태 등을 고려해 다시 1종 수급권자와 2종 수급권자로 구분되며, 이 구분에 따라 본인부담률과 지원 범위가 달라집니다.

 

1종·2종 수급권자 기준의 큰 틀

의료급여 수급권자는 건강 상태와 근로능력, 취약 정도에 따라 다음과 같이 분류됩니다.^②

1. 1종 수급권자

• 근로능력이 거의 없거나 매우 취약한 가구
  • 중증 장애인, 노인 단독가구 등 근로무능력 가구
  • 희귀·난치성 질환, 중증질환, 결핵 등으로 장기간 치료가 필요한 사람
  • 시설수급자(양로시설, 장애인 거주시설 등)
  • 이재민, 노숙인 등 타 법령으로 보호받는 근로무능력자

2. 2종 수급권자

• 기초생활보장 수급자 및 타법 보호대상 중 1종 기준에 해당하지 않는 사람
  • 어느 정도 근로능력이 있는 저소득 가구
  • 일반적인 생계·의료 수급자 중 건강상태가 상대적으로 양호한 사람

요약하면, 1종은 가장 취약한 계층(근로무능력·중증질환 등), 2종은 그보다 완화된 기준의 저소득층이라고 이해하면 됩니다.

의료급여로 지원되는 진료 범위

의료급여가 적용되는 기본 진료 항목은 건강보험과 큰 틀에서 비슷합니다.^③

• 병·의원, 치과, 한의원 외래 진료
• 입원 진료 및 수술, 검사, 영상의학(CT·MRI 등) 중 급여 항목
• 약국에서 조제받는 보험급여 의약품
• 요양병원, 정신의료기관, 재활병원 입원 등
• 일부 재가 의료서비스, 장기입원 후 지역사회 연계를 위한 재가 의료급여 등

반대로 다음과 같은 항목은 급여가 아니거나(비급여), 선별급여여서 전액 또는 상당 부분을 본인이 부담해야 할 수 있습니다.

• 미용 목적의 시술·수술
• 고급병실료(상급병실 차액)
• 비급여 주사, 선택진료 등

따라서 병원 이용 전에는 “의료급여 적용이 되는 항목인지, 본인부담률이 어떻게 되는지”를 반드시 확인하는 것이 중요합니다.

1종·2종 본인부담률과 상한제의 구조

의료급여 수급자는 건강보험 가입자보다 훨씬 낮은 본인부담률이 적용됩니다. 다만 구체적인 금액과 비율은 해마다 지자체 안내 및 보건복지부 고시를 통해 확정되므로, 여기서는 구조와 대표적인 예시 위주로 정리합니다.^{④ ⑤}

1. 입원 진료 본인부담 구조

• 1종 수급자
  • 대부분의 급여 입원 진료는 본인부담이 없거나 매우 낮은 수준으로 운영
  • 중증·희귀질환, 결핵, 영유아 등은 별도 산정특례로 전액 지원되는 경우가 많음
• 2종 수급자
  • 급여 입원 진료비의 일정 비율(예: 10% 수준)을 본인이 부담하는 구조
  • 요양병원, 정신의료기관 등은 별도의 본인부담 규정이 적용될 수 있음

입원은 진료상 필요할 때에만 허용되며, 단순히 통원 불편이나 보호자 부족만을 이유로 입원시키지 못하도록 규정하고 있습니다.^⑥

2. 외래(통원) 진료 본인부담 구조

외래 진료는 병·의원, 약국, 치과 등을 방문할 때 부담하는 금액입니다. 의료급여는 정률(%) + 정액(○○원) 방식이 함께 사용되며, 대표적으로 다음과 같은 형태로 운영됩니다.^⑤

• 1차 의료기관(동네의원, 보건소 등): 일정 금액의 소액 정액제(예: 1,000원 수준)
• 병원·종합병원: 진료비의 일정 비율 + 최소 정액 본인부담
• 약국: 조제료에 대한 소액 본인부담

지자체별 안내문을 보면, 1종과 2종 모두 외래 이용 시 1,000원~2,000원 수준의 정액을 내고 나머지는 기금에서 부담하는 형태가 일반적입니다. 정확한 금액은 거주 지자체에서 배포하는 최신 안내문을 확인해야 합니다.

3. 본인부담 상한제·보상제

의료급여 수급자가 과도한 의료비로 생활이 어려워지지 않도록 본인부담 상한제와 보상제가 운영됩니다.^{④ ⑦}

• 본인부담 보상제
  • 1종: 매 30일간 본인부담이 일정 금액(예: 2만원)을 넘으면 초과분의 일부(50%)를 환급
  • 2종: 매 30일간 본인부담이 일정 금액(예: 20만원)을 넘으면 초과분의 일부를 환급
• 본인부담 상한제
  • 1종: 매 30일간 본인부담액이 5만원을 초과하면 초과금액 전액 지원
  • 2종: 연간 본인부담액이 80만원을 초과하면 초과금액 전액 지원 (요양병원 장기입원 시에는 상한액이 일부 상향되는 규정 존재)

즉, 의료급여 수급자는 병원비가 늘어나도 일정 수준 이상은 다시 돌려받거나 면제받도록 설계된 구조라고 이해하면 됩니다.

장기입원 기준과 재가 의료급여

의료급여 제도에서는 불필요한 장기입원을 줄이고, 가능하면 지역사회에서 생활하도록 유도하는 것을 중요한 원칙으로 삼고 있습니다.

1. 장기입원 관련 기본 원칙

• 입원은 진료상 필요할 때에만 허용되며, 단순 통원 불편·간병인 부족 등을 이유로 한 입원은 허용되지 않음^⑥
• 법령에서 정한 상한 일수를 넘어서 입원하는 경우, 보건복지부령이 정한 승인 절차를 거치지 않으면 의료급여기금에서 전액을 부담하지 않을 수 있음^⑧
• 요양병원 장기입원 시에는 상한일수·본인부담 상한액 규정이 별도로 적용

2. 장기입원 후 ‘재가 의료급여’로 연계

최근에는 장기입원 중이지만 의료적 필요도는 낮아 퇴원이 가능한 수급자를 대상으로 재가 의료급여를 확대하고 있습니다.^⑨

• 대상: 1개월 이상 장기입원 중이지만 의학적으로는 퇴원이 가능한 의료급여 수급자
• 절차: 필요도 조사 → 개인별 돌봄 계획 수립 → 지역사회 재가서비스 연계
• 목적: 병원 대신 지역사회에서 방문간호·방문재활 등 서비스를 이용하면서 생활하도록 지원

이러한 제도는 “병원은 치료가 꼭 필요할 때만, 가능한 한 집과 지역사회에서 생활하도록 돕는 것”을 목표로 합니다.

실제 이용 시 기억해야 할 체크포인트

• 내가 1종인지 2종인지 먼저 확인 → 주민센터, 복지로, 의료급여증(카드)에 표기된 유형 확인
• 병원 진료 전 의료급여 적용 여부와 본인부담률 문의 → 특히 선택진료, 비급여 시술, 상급병실 이용 시 필수
• 장기간 입원 예정이라면 상한일수·상한액 확인 → 요양병원, 정신의료기관, 재활병원 등은 규정이 더 세분화되어 있음
• 본인부담 상한제·보상제 신청 여부 점검 → 일정 금액을 넘긴 경우 주민센터·보험자에 환급 신청 가능

정리: 1종·2종 차이를 한 문장으로 요약하면

마지막으로 한 문장으로 정리하면, 의료급여 1종은 가장 취약한 계층을 대상으로 입원비 부담이 거의 없고, 2종은 일정 비율의 본인부담을 유지하되 상한제·보상제로 과도한 부담을 막는 구조입니다. 본인부담률, 상한액, 장기입원 기준은 매년 고시와 지자체 안내로 세부 내용이 조금씩 달라지므로, 실제 이용 전에는 반드시 최신 정보를 한 번 더 확인하는 습관을 들이는 것이 좋습니다.